진주환경운동연합 후원회원 신청서 <신규가입□ / 정보변경 □>
회원정보
이름		휴대전화
주소
이메일
CMS 정보
은행명		계좌번호
후원액	□1만원 □2만원 □3만원 □5만원 □기타
예금주 이름		예금주 생년월일
출금일	□10일 □20일 □28일

1) 기부금 영수증 발급 동의 문구

후원금은 세액공제를 받을 수 있습니다. 기부금 영수증을 발급받으시겠습니까?

(영수증 발급에 필요한 기부자 주민번호 알려주시면, 국세청 연말정산간소화서비스 확인가능)

□동의함   □동의안함

주민번호:           -

2) 개인정보 수집동의

2-1) 개인정보 이용동의

수집 및 이용목적 : CMS출금이체를 통한 요금 수납

- 수집항목 : 성명, 휴대전화, 금융기관명, 계좌번호

- 보유 및 이용기간: 수집 및 이용 동의일로부터 cms 출금이체 종료일(해지일)후 5년

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리 행사시 출금이체 신청이

거부될 수 있습니다.

□동의함   □동의안함

2-2) 개인정보 3자 제공동의

신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에서 제공하는 것을 거부할 권리가 있습니다.

또한 개인정보 관리 책임자에게 요청시 즉시 필요한 조치를 취하겠습니다.

□동의함   □동의안함

정보를 제공받는 자	제공항목	개인정보 이용목적
정보를 제공받는 자	후원정보 및 후원금 결제정보	후원자관리 및 후원금 결제정보 관리/ 문자 및 이메일 발송
금융결제원	성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유), 휴대폰번호	CMS출금이체 서비스 제공 및 출금동의확인, 출금이체, 신규등록 및 해지 사실통지

2017년    ____ 월  _____ 일    신청인 : _______________ (서명)